深泽经济开发区石家庄安森化工有限公司

“2·29”一般闪爆事故调查报告

2024年2月29日9时33分，河北深泽经济开发区石家庄安森化工有限公司VOCs治理设施改造过程中发生闪爆，造成2人死亡、3人受伤，事故直接经济损失约299万元。

事故发生后，深泽县委、县政府高度重视，县委、县政府主要领导第一时间赶赴现场，启动应急处置预案，迅速成立事故处置现场指挥部，指导做好抢险救援和善后处置等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2月29日深泽县人民政府成立了由常务副县长为组长，县应急管理局、县公安局、县消防救援大队、石家庄市生态环境局深泽分局、开发区管委会、大桥头镇、县总工会等有关部门人员组成的石家庄市深泽县石家庄安森化工有限公司“2·29”一般闪爆事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并聘请专家参与事故调查。同时，县纪委监委同步成立了“2·29”事故追责问责组，对事故相关责任人员开展调查并提出处理意见。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和专家分析等，查明了事故的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。

经调查认定，石家庄安森化工有限公司“2·29”一般闪爆事故是一起因企业安全生产主体责任不落实、安全管理不到位、违规排放废气、违规动火作业造成的一般生产安全责任事故。

01

事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.石家庄安森化工有限公司（以下简称“安森公司”）成立于2013年03月25日，企业类型为有限责任公司（自然人独资或控股），注册资本600万元，统一社会信用代码911301280631269892，注册地位于河北省石家庄市深泽县魏村村东，法定代表人王某宗，实际控制人冯某田。经营范围包括一般项目：纤维素纤维原料及纤维制造；自然科学研究和试验发展等。

企业现有员工78人，其中管理人员11人，员工43人，后勤人员24人，设有办公室、财务科、供销科、安环科、生产车间等部门。

企业现有羟丙基甲基纤维素生产装置，主要有前粉、醚化、后粉三个生产车间以及原料罐区（储存氯甲烷、环氧丙烷、液碱三种危险化学品原料）、精制棉库房、成品库等储存设施。前粉车间是把精制棉粉碎后转入料仓待用；醚化车间是将粉碎后的精制棉经碱化、醚化后生成羟丙基甲基纤维素粗品，并回收氯甲烷；后粉车间是将羟丙基甲基纤维素粗品经洗涤、压滤、干燥后包装入库。

企业还设置有供水系统、供电系统、空压系统、消防系统、供热系统、废水提盐装置、污水处理系统（未运行）、VOCs处理系统（有机废气处理系统）等生产性辅助设施。

安森公司羟丙基甲基纤维素生产项目取得了环评批复和排污许可证，完成了竣工环境保护验收，通过了安全条件审查和安全设施设计审查，未通过消防验收，未取得危险化学品安全使用许可证，未履行试生产手续。

2.河北德奥环保科技有限公司（以下简称“德奥公司”）为VOCs治理设施升级改造工程项目的施工单位。成立于2019年1月23日，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，注册地位于河北省石家庄市藁城区廉西大街与廉州路交叉口南行260米路西，注册资本1500万元，统一社会信用代码91130130MA0D6MU29C，法定代表人杨某。经营范围包括节能、环保科技技术研发、技术咨询；环保工程的设计施工；自动化控制系统、电气设备、环保设备、换热器、冷凝器、水处理设备、废气处理设备的销售等。

本次安森公司VOCs治理设施升级改造的设备由德奥公司供货和施工，德奥公司无环保工程专业施工资质。

（二）事故单位工程项目情况

1.VOCs治理设施前期提升改造项目

2021年安森公司将原VOCs治理设施采用的光氧催化+活性炭吸附工艺提升改造为催化燃烧工艺（碱吸收+水喷淋+活性炭吸附+活性炭脱附+催化燃烧）。2022年10月由企业组织相关单位及人员进行了环保验收。

2.本次VOCs治理设施升级改造工程项目

本次升级改造项目属于既有环保设施的改造，将催化燃烧工艺改为冷凝+催化燃烧工艺。2023年12月9日，安森公司与德奥公司签订了《VOC升级治理设备采购合同》，合同约定，采购一套2.0W风量VOC设备，包括干式过滤器、电子除雾器、碳箱吸脱附阀门、脱附风机、补冷机、低温冷却系统、管道等,并口头约定由德奥公司进行安装。2024年1月，碳箱吸脱附阀门由德奥公司安装到位。2024年春节过后，冯某田与德奥公司业务员陈某联系，定于2月28日进行后续设备的安装。

02

事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2月28日，德奥公司生产车间主任李某生带领施工人员到安森公司进行施工。当天施工单位拆除了与立式除雾器连接的旧干式过滤器，使立式除雾器出口管道打开，管道口处于敞开状态。

2月29日9时10分许，德奥公司施工人员在李某生带领下到达现场进行了铁板切割作业，铁板用于连接新干式过滤器和活性炭吸附箱风筒。9时30分左右，施工人员朱某发将切好的铁板交由吴某雷（无焊工证）用二氧化碳保护焊焊接新干式过滤器和活性炭吸附箱风筒。

9时33分2秒，吴某雷焊接铁板时产生的火花引燃了无组织排放的含有氯甲烷、甲醇、二甲醚等易燃易爆成分有机废气，回火窜入除雾器、碱洗塔、水洗塔，2秒后引起上述设备内的可燃气体爆炸。5秒后，火焰窜入废水池引发爆炸，废水池水泥盖板被炸飞，掉落的水泥盖板穿透精制棉库屋顶，将安森公司杜某谦、彭某民砸死。

图1 “2·29”闪爆事故现场图

图2 事故现场航拍图

图3 事故现场图

（二）事故应急救援及善后处置情况

（三） 1.事故信息接报及响应情况

事故发生后，2024年2月29日10时16分，县经济开发区接群众电话反映安森化工发生事故。10时41分，县医院办公室向县委值班室报告。10时50分，大桥头镇向县委值班室报告情况。11时09分，县委值班室向市委值班室电话报告。11时29分，深泽县应急局局长向石家庄市应急局电话报告事故情况。11时31分，深泽县应急局现场人员将现场情况向深泽县应急局值班电话汇报后，深泽县应急局通过值班电话向市应急局值班室汇报。随即县委、县政府和县应急局按规定逐级上报。

2.事故现场应急处置情况

事故发生后，安森公司立即组织人员进行自救，同时拨打120急救电话寻求救援。事故造成2人当场死亡，3人受伤，受伤人员送医院接受治疗。

接到事故报告后，县委、县政府迅速启动了应急响应机制，县主要领导及省市有关部门领导第一时间赶赴现场指挥，县有关部门积极参与救援，到当日中午12时左右，事故现场处置完毕，受伤人员转院救治，死者家属指派专班进行安抚，周边秩序总体平稳。

3.事故应急处置评估

由于反应迅速、救援及时、组织有力、措施得当、处置到位，到事发当日中午12时左右，事故现场处置取得重要进展，受伤人员送医及时，周边秩序总体平稳，为杜绝次生灾害发生争取了空间，为整起事故妥善处置掌握了主动。

（三）人员伤亡和经济损失

本次事故造成2人死亡、3人受伤（已出院）。经统计，事故造成直接经济损失约299万元。

（四）事发当天气象情况

深泽县气象台显示事故发生时的天气情况：2月29日，最高气温5℃，最低气温-6℃，东北风3级，相对湿度40%，紫外线最弱，空气质量指数AQI为102。

03

事故原因分析

（一）直接原因

事故直接原因是安森公司VOCs治理设施升级改造过程中，环保设施停止运行而生产装置在运行，废气系统未隔断，造成有机废气无组织排放，与空气混合形成爆炸性气体环境，被违规动火产生的焊接火花引燃，造成VOCs治理设施的部分设备和与VOCs治理设施连通的废水池爆炸。

（二）间接原因

（1）安森公司未通过消防验收、未取得危险化学品安全使用许可证，擅自进行试生产。对施工单位管理不到位；未对德奥公司施工资质和施工人员资格进行审查；未对德奥公司作业人员进行安全教育培训；未对施工人员进行安全交底；未对作业过程进行全过程监督。相关职责人员未对施工单位安全生产工作统一协调管理，未定期进行安全检查，未及时发现作业现场安全问题并及时督促整改[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位应当加强对施工项目的安全管理，不得倒卖、出租、出借、挂靠或者以其他形式非法转让施工资质，不得将其承包的全部建设工程转包给第三人或者将其承包的全部建设工程支解以后以分包的名义分别转包给第三人，不得将工程分包给不具备相应资质条件的单位。]]。在VOCs治理设施停车改造过程中，生产装置未按要求停止运行[[[] 《河北省生态环境保护条例》第四十条第二款：企业事业单位和其他生产经营者应当保障防治污染设施正常运行，因故障、不可抗力等紧急情况停运防治污染设施的，应当立即向当地生态环境主管部门报告。停运防治污染设施应当同时停运相应的生产设施，确因公共利益需要不能同时停运的，应当采取有效措施，减少污染物排放。

《吸附法工业有机废气治理工程技术规范》（HJ2026-2013）5.1.3：治理工程应与生产工艺水平相适应。生产企业应把治理设备作为生产系统的一部分进行管理，治理设备应与产生废气的相应生产设备同步运转。]]，废气未经处理直接排放，是事故发生的重要原因。

（2）德奥公司施工人员未取得特殊作业操作资格证。施工人员未按照要求经专门的安全作业培训取得熔化焊接热切割作业资格证[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确定。]]；未对施工人员进行安全生产教育和培训[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。

生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。]]，便安排上岗作业，致使作业人员安全意识淡薄。

（3）安森公司和德奥公司特殊作业不规范[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）第4.6条：作业前，危险化学品企业应组织办理作业审批手续，并由相关责任人签字审批，同一作业涉及两种或两种以上特殊作业时，应同时执行各自作业要求，办理相应的作业审批手续。作业时，审批手续应齐全、安全措施应全部落实、作业环境应符合安全要求。]]。未办理作业审批手续，未采取安全措施的情况下违规动火作业、临时用电作业。

（4）深泽经济开发区管委会落实属地安全生产管理责任不到位，对安森化工环保设施安全风险防控和隐患排查治理等工作监管不力。

（5）深泽县应急管理局履行企业安全生产监督管理职责不到位，未有效指导督促有关企业依法认真履行安全生产管理职责。

（6）石家庄市生态环境局深泽分局履行环保行业安全生产主管部门管理职责不到位，开展环保设施监督检查时均未发现环保设施改造项目存在的问题。

04

事故暴露出的主要问题

（一）企业存在的问题

1.石家庄安森化工有限公司

安森公司未取得消防、安全许可手续，擅自进行试生产，对环保设施安全管理严重缺失。此次事故的发生暴露出企业安全生产主体责任不落实，生产管理严重缺失，随意排放有机废气，项目发包给不具备施工资质的单位，特殊作业管理不规范，对施工单位管理不到位，未向动火作业现场施工单位安全交底；未对德奥公司的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查等问题。

2.河北德奥环保科技有限公司

此次事故的发生暴露出企业无施工资质承担工程项目，未与安森公司签订安全协议，未明确双方的安全职责；施工前未制定施工方案，未进行安全检查；未办理动火作业票进行切割、焊接等作业；作业人员无证进行焊接作业。施工管理人员未对动火作业进行有效管理，安全教育培训不到位等问题。

（二）属地政府和相关部门存在的问题

1.深泽经济开发区管委会。落实园区安全生产监管职责不到位，对安森化工环保设施安全风险防控和隐患排查治理等工作监管不力；督促企业落实安全生产主体责任不到位。

2.深泽县应急管理局。履行安全生产监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，监督检查不深入、不细致。

3.石家庄市生态环境局深泽分局。未及时发现环保设施改造项目存在的问题，对企业未停产而进行环保设施改造的行为监管职责不到位。

05

事故主要教训

（一）该有的强烈责任感却放松懈怠。从事故暴露出的问题看，企业法人及管理人员安全风险意识差，责任心不强，未落实企业主体责任，对VOCs治理设施安全风险辨识不到位，风险分析审批流于形式、未执行“先通风、再检测、后作业”流程，未与承包单位签订安全管理协议，未履行开展安全检查、督促隐患整改等安全管理制度。存在注重企业经济效益，轻视安全生产、无视主要负责人职责的问题。安全生产是一项实打实的工作，必须强化风险意识、责任意识，保持高度紧绷的精神，决不能松懈马虎。

（二）该抓实的安全基础没有抓到位。企业安全生产基础薄弱，主要表现在部分企业人员素质不高，企业安全生产投入普遍不足，专业人员配备不到位。同时施工单位安全教育培训严重缺位，员工基本的安全知识、操作技能和应急处置能力缺乏。企业在环保设施改造过程中，违规发包、承包。企业应担负起安全生产主体责任，在安全治理上必须坚持红线意识和底线思维，坚决克服麻痹大意思想，真正做到责任落实到位、安全投入到位、管理培训到位、风险防范到位，坚决防止安全事故发生。

（三）该全链条监管的没有齐抓共管。企业的安全涉及多个环节、多个部门，任何一个环节出现问题，都可能引发事故。各相关部门没有形成合力、没有一抓到底，督促指导企业落实各项要求不到位，在监督检查过程中不严不实、不全不深，在重点环保设施监管监察中存在失察失管。安全生产不是某一家的工作，全过程全链条监管过程中，涉及到的所有部门都要从不同角度同心发力，只有牢牢守住所有环节，才能织密安全保障网，确保监管成效。

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事故整改和防范措施

（一）提高政治站位，进一步防范化解安全风险挑战。

深泽县石家庄安森化工有限公司“2.29”一般闪爆事故的发生，给人民生命财产安全带来了重大损失，给我县造成了恶劣社会影响，为认真汲取事故深刻教训，有效防范类似事故的发生，各有关部门、各企业要进一步深入学习贯彻落实习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神。各乡镇、各部门、经济开发区管委会党政领导干部要深入学习《习近平关于防范风险挑战、应对突发事件论述摘编》，坚持“人民至上、生命至上”，强化底线思维和红线意识，深刻汲取事故教训，扎实开展安全生产大排查、大整治行动，及时消除事故隐患，坚决防范事故发生。

（二）吸取事故教训，落实生产经营单位安全生产责任意识。

各企业要深刻反思，认真汲取事故教训，切实加强企业安全生产管理工作和消防安全意识，健全并严格落实安全生产责任制。加强安全生产培训教育，提高企业员工的安全意识和突发情况的应急处置能力，按照危险化学品企业特殊作业安全规范严格执行。企业要保证安全生产所需的资金投入，及时更新和维护安全设备设施，提高安全生产水平。进一步完善安全生产管理制度，确保安全生产措施有效执行。加强隐患排查治理，建立隐患排查治理档案，实现隐患排查治理的闭环管理，及时消除安全生产隐患。

（三）健全责任体系，夯实部门与属地安全生产监管职责。

各乡镇、各部门、经济开发区管委会要切实履行安全生产责任，进一步强化属地责任，健全“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的齐抓共管责任体系。强化部门、乡镇、经济开发区监管职责和安全生产压力传导机制，配齐配强基层监管力量，建立健全上级部署工作落实情况“回头看”、安全生产检查督查、考核评估和社会监督工作机制，确保各项工作措施落地落实，形成闭环。

（四）强化协作机制，扎实开展安全隐患大排查大整治行动。

深入剖析生态环境部门与应急管理部门、经济开发区在安全生产协作联动工作中存在的问题与不足，及时厘清各方安全生产监管职责边界，建立健全部门与部门、部门与属地安全生产责任清单、权力清单、隐患清单及协作配合工作制度，坚决消除监管盲区。生态环境部门要在环评批复中提醒企业落实环保设施安全生产工作要求，依据生态环境法律法规，加强对第三方环保服务机构的监督管理，对建设项目环保设施设计、施工、验收、投入生产或者使用情况进行监督检查，对企业重点环保设施未经验收投入生产和使用等违法行为进行处理，督促企业加强污水处理等环保设施的安全风险辨识和隐患排查治理。应急管理部门要会同科工、发改等部门协同推进化工园区整治提升工作，紧盯薄弱环节，采取有力措施，防范化解重大风险，不断提升企业安全条件和应急处置能力。

（五）开展应急演练，持续完善安全生产事故应急救援体系。

各乡镇、各部门、经济开发区管委会结合企业风险辨识，要求企业完善应急预案，通过督促企业采用实战演练、桌面推演等形式，提升应急预案的实用性、针对性和可操作性，进一步提升一线员工的应急处置能力。加强应急救援设施设备的配备，确保应急状况下各项物防措施能够有效到位，坚决防范遏制各类安全生产事故的发生及其次生影响。

深泽县人民政府事故调查组
2024年6月18日

安森化工有限公司 “2·29”一般闪爆事故调查报告

2024-08-09